Relation thérapeutique : être ami avec ses patients ?

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La relation soigné/soignant pourrait-elle se rapprocher de l’amitié ? C’est la question que s’est posée Céline Lefève, philosophe, au cours d’un colloque disponible sur le site de l’ENS. Le moment déclencheur : une consultation médicale où son médecin lui a fait une confidence inattendue, digne d’une relation d’amitié. La philosophe, troublée, a alors choisi d’entraîner notre réflexion sur la nature de la relation complexe qui existe entre le patient et son thérapeute. L’auteure analyse dans un premier temps les obstacles à une relation d’amitié, avant de se pencher sur les éléments de l’amitié qui sont présents dans la relation de soin.

 
Le soin ne doit pas être confondu avec l’amitié
Une relation mise à mal

Pour que naisse une amitié, il est indispensable que s’établisse une relation authentique entre deux individus. Or, le système de santé actuel rendrait très difficile l’émergence d’une relation soigné/soignant fondée sur la confiance : le système rendrait quasiment impossible pour le soignant la prise en compte de l’individu dans ce qu’il a d’unique (son individualité). La rationalisation du système de santé est montrée du doigt, en tant qu’elle entraîne des effets délétères sur la construction de la relation : raccourcissement du temps de consultation et d’hospitalisation, démultiplication des spécialisations médicales et des consultations pour le patient, entre autres. De plus, le patient est encouragé à définir seul son parcours de soins, sans être toujours accompagné par un soignant qui serait un interlocuteur en qui il pourrait avoir confiance. La philosophe pointe également les inégalités entre les patients (malade aigu/chronique, inégalités économiques…) qui découlent de la rationalisation des soins. Globalement, le soin tend à se déshumaniser, entraînant une dégradation de la qualité de la relation soigné/soignant, dans un contexte d’injustice sociale.

L’avis de Labortho

Il est vrai que la qualité de la relation soignant/soigné dépend en grande partie de l’ « environnement », et plus particulièrement du système de santé dans lequel les soignants travaillent. Un exemple : lorsque les libéraux voient leurs charges augmenter d’année en année, ils choisissent de compenser la lourdeur de ces charges en augmentant le nombre de consultations et en diminuant leur durée. Ce changement progressif est très compréhensible, mais il nous amène à nous demander si cela est tenable sur le long terme pour le bien-être des soignés et des soignants. Enfin, la mentalité de certains soignés, en recherche de toujours plus de performance de la part des soignants, peut nuire à la construction d’un lien de confiance nécessaire à la bonne qualité des soins.

Une relation inégalitaire

Alors que les amis sont sur un pied d’égalité, le soignant et le soigné se rencontrent dans le cadre d’une relation hiérarchisée. L’inégalité du rapport entre le soignant et le soigné découle directement de la visée de la consultation. L’objectif de la rencontre n’est pas l’épanouissement de la relation entre deux individus, mais la guérison du malade. La relation de soins a une visée extérieure à la relation elle-même. Le soigné, encore appelé « patient », vient consulter le thérapeute parce qu’il possède un rôle de soignant (médecin, orthophoniste, kinésithérapeute…), statut qui lui a été délivré par un diplôme reconnu officiellement par la société. Le patient est en situation de passivité et de demande vis-à-vis du médecin : il s’attend à trouver chez le soignant des réponses à ses questions et ses inquiétudes. Le soignant est consulté non pour ce qu’il est, un être humain unique que nous apprécions, comme nous le ferions avec un ami, mais parce qu’il possède un statut lui donnant des compétences susceptibles de soulager la douleur, de rassurer, de prescrire des médicaments ou de réaliser des séances de rééducation.

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La relation entre la personne du soigné et du soignant est aussi définie de manière importante par le cadre ritualisé de la rencontre, qui ne laisse que peu de place à l’expression et à la créativité individuelles. Leur rencontre est délimitée par un lieu et des horaires fixes, la connaissance préalable des activités réalisées, les scripts sociaux relatifs à la rencontre entre un soignant et un soigné, les tarifs affichés en salle d’attente, parfois la signature d’une charte sur le bon fonctionnement des soins, etc.

De plus, l’acte de paiement du soigné au soignant (sauf si ce dernier décide librement de réaliser un soin gratuit) est une marque de la hiérarchisation des rôles (le soigné sait qu’il doit payer le soignant, en général). Cet acte est enfin le témoignage concret que le but de la rencontre a été atteint non dans la relation elle-même mais dans le service rendu au soigné. Même les manifestations de gratitude du soigné envers le soignant (cadeaux…) ne doivent pas être prises pour des marques d’amitié, car elles ont lieu dans le cadre d’un service délimité, l’acte de soin.

Une relation rationnelle et imposée

Comme l’a souligné C. Lefève, la rencontre du soigné avec le soignant se réalise non dans un cadre privé, mais social. Ce ne sont pas deux personnes qui se rencontrent, mais deux « statuts » : le « soignant » et le « soigné », chacun ayant son rôle à jouer, sans que la relation en elle-même soit impliquée. L’objectivité du soignant, gage de sa compétence, est requise par le soigné : une relation d’amitié, de par la proximité qu’elle engendre, peut rendre le soigné mal à l’aise. L’intimité et la réciprocité affective n’ont pas leur place dans une consultation médicale. Le lieu de la rencontre, la nature des soins à apporter, ce qui va s’échanger, sont prédéfinis dans un cadre rationnel qui tient à distance le relationnel. L’amitié, qui naît de l’affectivité et d’une sympathie spontanée pour la personnalité unique de quelqu’un, n’est pas possible dans la rencontre médicale. Surtout, la situation de soins est imposée par les circonstances, alors que la relation amicale ne l’est pas. En outre, l’amitié relevant de l’exception et de la rareté (l’élection d’une autre personne comme ami(e) -véritable ami- est quelque chose d’exceptionnel dans une vie), le soignant ne peut pas « tomber en amitié » avec toutes les personnes qu’il est amené à soigner au cours de sa longue carrière.

Une relation vouée à disparaître

Dans l’idéal, la relation entre le soigné et le soignant est censée durer autant de temps que nécessaire pour que le soigné retrouve la santé. La fin de leur relation est d’emblée inscrite dans le « contrat » : lorsque nous sommes guéris, nous sommes contents de ne plus aller chez le médecin… C’est tout le contraire d’une relation d’amitié, dans laquelle le partage de moments passés ensemble est recherché activement pour lui-même, par les deux individus. A l’inverse, le temps que le médecin accorde au malade ne dépend pas d’une préférence affective envers tel ou tel malade, mais uniquement de l’état du patient et des moyens thérapeutiques dont il dispose afin de lui venir en aide. Le soignant doit aider le soigné du mieux qu’il peut, avec la même bienveillance envers tous les soignés, mais il n’est pas tenu par une exigence professionnelle éthique d’amitié envers le soigné. On pourrait même aller jusqu’à dire que la relation soignant/soigné est plus exigeante que l’amitié, car elle oblige le soignant à mettre de côté ses préférences affectives personnelles et « égoïstes » pour pratiquer une médecine qui relève de la notion bouddhique d’ amour altruiste. Il faut reconnaître qu’il est plus facile de soigner quelqu’un qui nous est d’emblée sympathique que l’inverse. Matthieu Ricard encourage d’ailleurs les professionnels de la santé à cultiver l’altruisme. Le soignant se doit d’être bienveillant envers tous les humains, même ceux qu’il ne connaît pas et qu’il ne verra qu’une fois dans sa vie. Cela implique au préalable que le soignant soit respecté par le soigné.

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Dans des professions où le soignant et le soigné sont amenés à se rencontrer très régulièrement, il se noue souvent un lien très fort, un véritable attachement proche d’un lien d’amitié. Au fur et à mesure, le soignant et le soigné apprennent à se connaître. Le contenu de la relation ne consiste pas seulement en un but externe visant le rétablissement du soigné, mais aussi en des échanges plus informels concernant la vie du soigné et du soignant. Certains patients ont d’ailleurs plus que d’autres, besoin de mieux connaître la personnalité de leur soignant, afin de lui accorder leur confiance. Lorsque le soignant ou le soigné doit s’en aller, la séparation peut être plus ou moins difficile à vivre. De plus, la durée de certaines prises en charge, notamment en orthophonie, peuvent être indéterminées et durer plusieurs années. L’objectivité pure n’est pas possible dans une relation de soins où les rencontres entre les deux individus sont amenées à s’inscrire dans le temps.

 

La part de l’amitié dans le soin

 

Bien que la visée d’une thérapie réside dans l’amélioration du bien-être du patient, la relation soignant/soigné ne se borne pas à des actes purement techniques ni à une représentation objective du soignant envers le soigné. La part affective du soin joue un rôle essentiel et n’est pas incompatible avec une représentation plus objective du soigné.

L’empathie

L’ami manifeste de l’empathie : il sait se mettre à notre place, ressent notre souffrance, et nous donne des conseils. Un véritable ami nous connaît mieux que personne. Le soignant doit lui aussi faire preuve d’empathie en partageant en imagination ce que ressent le malade. Mais attention, l’empathie du soignant doit être distinguée de la sympathie. Alors que la sympathie est une l’adhésion affective avec le vécu du soigné, l’empathie consiste pour le soignant à se décentrer de son propre point de vue pour ressentir et comprendre le vécu d’autrui. Comme le préconisait Celse, auteur romain du Ier siècle après J.-C., la connaissance médicale doit se prolonger par une connaissance du vécu intérieur du malade. Ainsi, pour le soignant, la connaissance de l’individualisation objective (le patient est un individu unique du point de vue de son corps) doit être complétée par une connaissance de l’individualisation affective ou subjective.

Cette disponibilité bienveillante du soignant ouvre un espace qui permet au soigné de prendre conscience de la singularité de son expérience, ce qui l’aide à exprimer sa souffrance. A fortiori, lorsque le soignant a lui-même déjà vécu la maladie du soigné, ce dernier se sentira libre d’exprimer des pensées plus intimes, affranchies de l’ordre médical, ce qui amènera le soignant à mieux comprendre le vécu du soigné. Le soignant pourra deviner ce que le patient ne dit pas de manière explicite, mais qu’il exprimera dans les non-dits, l’humour, les digressions. Le partage des vécus amène une réciprocité, un rapprochement qui rendent la relation soignant/soigné moins rigide et plus authentique.

Une oreille attentive

Comme un ami, le soignant doit posséder une grande qualité d’écoute. Il doit savoir « écouter, apprendre et comprendre » (Canguilhem). Plus précisément, le soignant se doit d’être à l’écoute de la subjectivité du patient, ce que Canguilhem appelle ses « normes de vie » : la manière dont le soigné interagit avec le monde. C’est le soigné qui instruit le soignant. Plus précisément, le soignant va se mettre en situation d’écouter le vécu intime du patient pour savoir comment il vit sa maladie et quel sens la maladie prend dans sa vie. Ce n’est pas seulement le soignant qui est en position d’agir sur le soigné, alors que le patient serait en position de passivité. En réalité, le soignant est autorisé par le soigné à interpréter ses symptômes, dans la mesure où il va aider le soigné dans cette tâche. Au final, la connaissance et l’interprétation du soignant ne sont valables que dans le cadre d’une réelle compréhension de la subjectivité du soigné. Les frontières entre connaissance objective et subjective s’effacent : la démarche du soignant place au premier plan le savoir du sens que le soigné donne à sa vie et à sa maladie.

La recherche du bien et de la liberté de l’autre

L’écoute attentive du soignant l’amène à comprendre et à respecter le soigné dans son unicité et sa complexité. Le soigné reconnaît dans cette attitude une vertu éthique. D’ailleurs, le soigné choisirait souvent « son médecin » en fonction du respect que ce dernier accorde à son individualité, à sa liberté de soigné. Tel un ami qui ne juge pas et qui ne souhaite que le bonheur et la liberté de l’autre, le soignant va guider le soigné vers un mieux-être, en lui proposant de nouvelles « normes de vie », afin de l’amener à se libérer de la maladie (ou à mieux vivre avec elle). Dans ce cadre, soignant et soigné sont des partenaires qui exposent chacun leurs arguments dans un objectif commun. Le sens de la maladie est construit à deux.

Un apport réciproque

L’amitié se vit dans la réciprocité : chacun apporte à l’autre quelque chose qui l’enrichit humainement. Dans la relation de soin, le soignant apporte au soigné son écoute, sa bienveillance, et ses compétences techniques. De même, C. Lefève se demande comment le soigné pourrait lui aussi apporter quelque chose au soignant. Tout d’abord, la pratique de vertus éthiques envers le soigné contribue à renforcer la confiance en soi du soignant. Ce dernier a ainsi l’occasion de développer des qualités précieuses dans les relations humaines grâce à ses rencontres avec les soignés. De plus, la fréquentation régulière avec les soignés amène le soignant à élargir sa connaissance des différentes « normes de vie » possibles, lui permettant de mieux connaître sa propre « norme de vie ».

Dans des conditions idéales où la relation est équilibrée, la relation de soin se rapproche alors de l’amitié. Dans le respect des compétences et de la liberté de chacun, le soignant et le soigné se font mutuellement confiance pour rechercher le bien-être du soigné, ce qui produit un enrichissement de l’individualité et de l’autonomie des deux partenaires. La thérapie terminée, rien n’interdit que la relation de soin se transforme éventuellement par la suite en relation d’amitié authentique dénuée des enjeux du soin.

L’avis de Labortho

Les arguments de C. Lefève en faveur de la ressemblance entre la relation de soin et l’amitié nous apparaissent très justes. A fortiori en orthophonie, le thérapeute est amené à s’intéresser de près à la vie des patients, afin de construire une prise en charge riche de sens dans laquelle le patient s’investira. Les visites à domicile et les prises en charge sur le lieu de vie du patient sont des occasions à saisir afin de rendre la prise en charge plus vivante. Cette manière de travailler facilite le transfert des conseils de l’orthophoniste dans la vie quotidienne du patient. Dans le meilleur des cas, les centres d’intérêt voire les passions du patient vont devenir la matière première de la thérapie, comme l’ont été les dessins de Sabadel lors de ses séances avec son orthophoniste Philippe Van Eeckhout. Pour l’anecdote, un de mes patients m’a appris à jouer à la belote. Avec une autre de mes patientes, je découvre les grands peintres. Une autre patiente me décrit souvent les nombreux pays qu’elle a visités… Sans eux, une partie de notre patrimoine culturel m’aurait été probablement à jamais inconnue.

Pour terminer, il n’est sans doute pas inutile de rappeler que la dimension affective présente dans le soin doit rendre les soignant prudents face au risque de débordement émotionnel (burnout). La connaissance de ses propres limites en termes d’énergie et d’investissement, mais aussi la connaissance des moyens de « se recharger » après des moments difficiles (personnels ou professionnels) doit être une priorité pour le soignant qui souhaite rester disponible et bienveillant envers le soigné.

Comme le rappelait la célèbre devise inscrite au frontispice du temple de Delphes (« Connais-toi toi-même ») reprise par Socrate, tout l’art de vivre, et j’ajouterai, tout l’art de soigner, est d’apprendre à bien se connaître soi-même.

Dessin de JM UCCIANI

 

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1 commentaire sur “Relation thérapeutique : être ami avec ses patients ?

  1. François H

    Bonjour Raphaelle,
    Bravo pour votre réflexion indépendante et étoffée sur l’orthophonie. Au terme de 16 ans de pratique, je termine un ouvrage sur l’orthophonie et ses aspects non techniques, espérons qu’il trouvera preneur chez un éditeur…
    Je pense par contre le contraire de vous quant à la relation de type amical avec les patients. Même si une confiance et une familiarité peuvent se nouer après quelques années de traitement, il est impératif de garder sa distance. Il est impossible d’être ferme et de marquer des limites si on campe sur un positionnement trop sympathique.

    La valorisation de l’orthophonie et de la médecine n’est plus si forte, et il faut batailler pour défendre un point de vue professionnel en regard des sollicitations de la société : demandes d’attestations inadaptées, de soutien scolaire, de prise en charge socio-éducatives, etc… Il ne s’agit pas de rendre service à un ami, mais de faire avancer une problématique.

    « La neutralité bienveillante » chère à Freud est un positionnement équilibré pour moi (même si je ne fais pas d’analyse freudienne, je le précise). Il n’y a pas besoin de s’investir affectivement avec les patients, ils n’hésitent d’ailleurs pas à nous quitter si ils estiment trouver plus intéressant en terme d’horaire ou de distance. Par ailleurs, la question de la séduction sexuée avec les parents ou adultes est à prendre en compte. Ce que vous pouvez créer ou décevoir – même malgré vous – reste important. Cela peut faire échouer l’orthophonie et même vous attirer des ennuis quand le milieu est vraiment difficile (lire le bouquin de Susan Baur, « les relations sexuelles entre patients et thérapeutes », qui s’interroge sur les passages à l’acte des soignants, leurs conséquences, mais aussi sur les risques pour eux).

    Prudence et tact donc… Enfin je diverge mais je n’invalide pas ce que vous faites bien sûr. Merci encore de votre réflexion.

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